目的 探讨腹腔镜下缝扎子宫血管阴道残端悬吊式全子宫切除术治疗子宫良性肿瘤的应用价值及可行性。方法 回顾性分析100例患有子宫良性肿瘤的患者的临床资料,50例行改良腹腔镜全子宫切除,50例行常规腹腔镜全子宫切除。结果 手术时间、术中出血、术后并发症、术后肛门排气时间、住院时间、术后阴道长度缩短、术后性生活恢复时间、病人费用等有统计学意义(P<0.05)。结论 改良腹腔镜全子宫切除术具有操作简单、安全、降低费用、可在有一定腹腔镜基础的基层医院推广等优点,具有较高的临床应用价值。    关键词 子宫良性肿瘤;腹腔镜;缝扎子宫血管;阴道残端悬吊    中图分类号 R713 文献标识码 A 文章编号 1674-0742(2013)07(c)-0035-02    随着腹腔镜的在妇科的广泛应用,各种妇科肿瘤均可在镜下完成,为探讨腹腔镜下缝扎子宫血管阴道残端悬吊式全子宫切除术治疗子宫良性肿瘤的应用价值及可行性,2011年1月—2012年12月,该院对腹腔镜下子宫全切除术方法进行改进,使手术操作更简单易掌握,不必应用昂贵的血管闭合器、超声刀,可在基层医院广泛开展。现报道如下。    1 资料与方法    1.1 一般资料    回顾性分析桓台县妇幼保健院收治的子宫良性疾病行全子宫切除的100例病人的临床资料,术后进行3个月随访。年龄35~70岁,平均51.5岁,术前诊断为子宫肌瘤65例、子宫腺肌病23例、功血12例,其中合并子宫I、II度脱垂5例,膀胱I、II度脱垂3例,均为改良组,排除宫颈及内膜恶性肿瘤,术后经病理证实为良性。    1.2 研究方法    腹腔镜下缝扎子宫血管阴道残端悬吊式子宫切除术以下称为改良组①根据宫颈大小选择合适的举宫杯。②脐上缘做一1.0 cm的切口,置入气腹针,形成气腹,置入Trocar,放入腹腔镜,右下腹麦氏点做0.5 cm的切口,置入Trocar,左下腹对应位置做0.5 cm的切口,置入Trocar,并放入相应器械;③双极电凝钳依次电凝右侧圆韧带、输卵管峡部、卵巢固有韧带,助手持剪刀剪断,同法处理对侧,略分离宫旁组织;④单极电凝钩打开膀胱子宫返折腹膜下推膀胱至宫颈外口以下1.0 cm;⑤将1号可吸收线弧形针用2把持针器掰直,使其变为直针;⑥于子宫峡部血管外侧缝扎子宫血管,体外打结,缝扎3道,同法处理对侧,电凝钩于第1、2针之间楔形切断血管,注意切断血管使断面略超过举宫杯外缘,同法处理对侧;⑦单极电凝钩沿举宫杯边缘切开阴道壁一周,同时切断主骶韧带,切开过程中阴道边缘出血处电凝,必时双极电凝,主骶韧带处若出血先双极电凝,再电凝钩切断;⑧经阴取出全子宫;⑨镜下不可吸收线缝合一侧圆韧带、附件残端与同侧阴道残端一角、骶主韧带断端一并缝合体外打结,同法缝合对侧,阴道中段可吸收线间断缝合2针连同后腹膜,结束手术。    常规腹腔镜下全子宫切除术以下称对照组①经阴放置举宫器。②同上,右下腹切口为1.0 cm因用Ligasure。③血管闭合器(Ligasure)切断右侧圆韧带、输卵管峡部、卵巢固有韧带,同法处理对侧,略分离宫旁组织;④单极电凝剪打开膀胱子宫返折腹膜下推膀胱至宫颈外口以下2.0 cm,必时用钳夹纱布下推;⑤分离宫旁组织分出子宫血管,结扎钉结扎子宫血管;⑥紧贴子宫峡部血管闭合器及超声刀切断子宫血管及主骶韧带,确认宫颈已全部游离,于阴道前穹窿切透一小口;⑦经阴沿前穹窿小口,切下子宫并取出,缝合阴道残端;⑧镜下可吸收线缝合后腹膜,结束手术。    1.3 观察指标    记录两组手术时间、术中出血、术后应用镇痛药情况、肛门排气时间、术后发热(48 h内>38.5 ℃)、术后并发症、住院时间、病人费用、性生活恢复时间、术前、术后阴道长度。 
  1.4 统计方法 
  应用SPSS12.0软件对数据进行分析,计量资料采用t检验,计数资料行χ2检验。 
  2 结果 
  2.1 两组项目比较 
  两组手术时间,术中出血比较(P<0.05),见表1。两组镇痛药物应用、肛门排气时间、术后发热、住院时间、病人费用、性生活恢复时间、阴道长度缩短比较,见表2。    表1 两组患者手术中情况比较    2.2 并发症    改良组术中膀胱损伤1例,为剖宫产2次,膀胱于子宫下段粘连致密,立即镜下缝合,留置尿管14 d,痊愈出院,常规组术中膀胱损伤1例,立即镜下缝合,留置尿管14 d,输尿管损伤1例,再次手术,下肢胫静脉血栓2例,抗凝治疗后好转,并发症发生率观察组4%,对照组8%,差异有统计学意义(P<0.05)。    3 讨论    3.1 手术时间比较    改良组手术时间较常规组手术比较,差异有统计学意义(P<0.05),明显缩短,分析原因改良组不必分离出子宫血管,直接近峡部处缝扎血管,操作简单,初学者便于掌握;常规组需分离子宫血管费时,操作复杂,不容易掌握。    3.2 术中出血比较    术中出血改良组较常规组比较,差异有统计学意义(P<0.05),明显减少,分析原因术中缝扎血管,止血可靠,崔淑萍等1切断主骶韧带时手术技巧因为有举宫杯,举宫杯上缘为标志,主骶韧带不切的过多,略过杯的上缘为妥,减少出血,避免肠管损伤。    3.3 应用器械比较    常规组需用血管闭合器及超声刀,这2种器械昂贵,医院制备设备需几百万元,病人收费1 300元,观察组不需这2种器械,只应用单、双极,为病人节约费用,便于基层医院开展。    3.4 术后恢复情况比较    术后肛门排气时间、术后发热、应用镇痛药物比较,差异有统计学意义(P<0.05),分析原因手术时间缩短、麻醉药物应用减少,术中出血减少、病人恢复快等有关。   3.5 术后并发症发生率    术后并发症发生率比较,差异有统计学意义(P<0.05),对照组处理子宫血管及切断主、骶韧带时易损伤输尿管,尤其是存在粘连时更易损伤,观察组不必分离出子宫血管,直接缝扎子宫血管及部分子宫组织,损伤输尿管几率低,体位为膀胱结石位,不利于下肢静脉回流,观察组手术时间明显缩短,下肢静脉血栓发生率低,术中使用举宫杯将阴道前穹窿顶起,使膀胱界限清晰,易于分离,如因疤痕粘连分离困难时,可从宫颈两侧膀胱侧窝疏松组织处向内侧分离,最后留下疤痕粘连处锐性分离4,改良组膀胱损伤1例, 2次剖宫产至膀胱于子宫下段粘连致密,分离时损伤。    3.6 术后性生活恢复时间、阴道长度变化、盆底脏器影响    性生活恢复时间观察组较对照组比较,差异有统计学意义(P<0.05),明显提前,阴道长度变化观察组,术后阴道长度较前无减少,原因与缝合有关,为腹腔镜下缝合,加之为圆韧带、附件残端及同侧阴道残端一并缝合,有上提作用,这个新造的阴道穹窿成为了阴道顶端支持的基础,这一处理使阴道顶端近似正常阴道顶端,恢复了大体完整的阴道局部解剖和功能解剖,阴道顶端悬吊术能有效的阻止子宫全切术后阴道残端脱垂5,且4层组织一并缝合,止血可靠,术后发生再出血可能较小。对照组切开阴道穹窿时切去部分阴道壁,经阴缝合,产生向下的拉力较大,术后阴道壁缩短,易发生盆腔脏器脱垂,且单纯缝合阴道壁,镜下缝合后腹膜,两者之间存在间隙,止血不可靠,经阴缝合易感染,发生阴道残端炎。    腹腔镜下缝扎子宫血管阴道残端悬吊式全子宫切除术优点①保持子宫的完整性,即使有早期子宫内膜癌漏诊,亦不致污染盆、腹腔;②完整切除病变的宫颈;③减少术后阴道穹窿的脱垂。缺点技术难度高,该术式在腹腔镜下离断子宫血管、骶韧带、主韧带,还镜下缝合阴道残端,操作技巧复杂,对手术者技术求高,掌握不当,极易诱发并发症。改良的腹腔镜子宫全切术具有操作简单、并发症发生率低、避免术后阴道穹窿的脱垂、不必应用昂贵的器械等优点,可在有一定腹腔镜基础的医院推广,具有良好的临床应用价值。    参考文献    1 崔淑萍,菅立霞,李秀霞.腹腔镜全子宫切除术的手术技巧J.中国实用医药,2010,5(2)44-45.    2 徐平,王丹霞,谭玉珠,等.腹腔镜全子宫切除与开腹全子宫切除术的并发症比较J.中国微创外科杂志,2010,10(3)223-229.    3 卢慧琴,郑荷芳.阴道顶端悬吊术在子宫全切术中的意义探讨J.中国妇幼保健,2008,23(1)129-130.    4 卢玉莲,孙芸,王荣毓.改良阴式子宫切除与传统阴式子宫切除的临床比较J.中国微创外科杂志,2012,12(6)492-493.    5 谈珍瑜,刘文娥.腹腔镜下子宫切除术术式探讨J.中国药物应用,2008,13(2)67-68.